作者：陈鑫磊
来源：财新网
自全民医保制度建立以来，医院的“骗保”事件屡禁不止。专家分析，在各类骗保行为中，既有恶性的大额骗保案，也有因医保制度设计不良所诱发的“医患共谋”现象。专家呼吁，应打通各家医疗服务机构的大数据，建设信息化的监督核查平台，并对落实好医保支用管理的医疗服务机构，给予正向的激励反馈。
今年4月，全国人大常委会明确将“骗保”行为，定性为“诈骗公私财物”，并指将追究其刑事责任。在天津、上海等地，还建立了专门的医保监督检查所；北京市朝阳区也在年成立了首支医保监察大队。越收越紧的监管力度，医院骗保已成顽疾的现实。
例如在近期内，贵州省就有多个市州曝出大范围的骗取新农合资金案件。光是在贵州六盘水市一个城市之内，涉嫌套取新农合基金及基金管理不规范的医疗服务机构就有家，占比达76.3%；而在安顺市，不规范问题的发生率更高达%。医院骗保行为在一些地区已呈“坍方式”的沦陷。
骗保行为从何而来
目前中国医保体系的覆盖人员总数超过13亿人，医保基金规模不断扩大。去年，包括城镇职工、城镇居民和新型农村合作等三项基本医疗保险的总支出约达亿元，今年预计将超过1万亿元。
但随着医保基金的规模不断扩大，骗保行为也越发猖獗，屡禁不止，甚至发展为一种“医患共谋”的集体现象。在今年“两会”期间，人社部副部长胡晓义曾表示，（骗保）风险，很可能来自医保基金的管理者、医保基金支付的对象和少数的参保人员、患者。
“主要是设计出了问题，不‘逼良为娼’就奇怪了。”北京大学公共卫生学院卫生*策与管理系教授刘继同告诉财新记者，“现在的医疗保险是治疗保险。医保制度只管生病，生病之前的预防不管，之后的康复和临终关怀也不管。甚至治疗也只能报销住院，不报门诊；本来不需要住院的病人，为了报销反复住院、分解住院”。刘继同认为，要改善骗保乱象，“最重要的是要建立一套现代化的制度，不仅是医疗保险，而是健康保险制度。”
国家卫计委卫生发展研究中心医保制度研究室主任*二丹告诉财新记者，业内也曾经争论过，医保到底是应该“保大病”还是“保门诊”？“我觉得是集中力量干大事，只保住院。但如果只保住院，广大老百姓平时体会不到新农合的作用，所以又拿了一部分给门诊，但核心走向，还是保住院。”
“保住院听起来是很合理的，在实践中却变成了鼓励大家住院，不住院就享受不到统筹的资金。这个问题是新农合、城镇居民和职工医疗保险都存在的问题。”*二丹说。
*二丹分析，在国际上衡量一套保险体系是否高效的标准，“是让越少的人，用到越多的钱”。但在国内，保险体系的使用者却往往追求短期的反馈，“患者要当年就享受，就转住院。医生也很容易扩大指针，比如你要吊盐水，那就开住院吊盐水”。若要治理骗保行为，*二丹认为，在很大程度上，就是要做实对灰色阶段的管控。
*二丹解释，医院骗保的行为大致可分为两类，一类是普遍存在的“扩大指针”现象。第二类则是恶意的刑事犯罪，“把面上的处理了，后面就好办了。扩大住院指针，这个消耗的资金最大。”他指出，中国新农合等保险体系的管理人员缺乏，肯定是出了问题才去查。但在国际上，保险系统的管理者会定期进行信息化监控，对每个医生的异常费用进行主动侦查。“我们现在基本一个靠案发、一个靠管理，强度上肯定是不够的”。
屡禁不止的医患合谋
在诸多骗保案中，颇具代医院案，因其涉及金额庞大、牵连甚广，曾震动一时。
年，海南医院医院，被查出套取国家医保资金万元，涉案人员上从院长、下至护士，海南医疗卫生系统共有43名干部，先后因贪腐涉案被查处。
由于精神疾病的复发率较高，患者一般需要长期治疗。因此，在此案中，医院的医生便向病人承诺，病人可以回家休养，医院办理住院，医院取药打针，就可以享受医保报销和免费拿药。而医院院方则借着虚报住院情况的“空指标”，获得了大量额外的医保报销。这笔套取而来的资金，一方面用于补贴这些“挂床住院”的病人，另一方面则作为业务奖金福利，回流到该院的各科室医护人员手中。
据海南省纪委的审查结果显示：医院在年至年间，利用虚开检查项目和医嘱，大量“挂床”套取医保，虚列住院病人人次，套取医保资金万元。
同年，医院也爆发大范围巧立名目的骗保事件。
年1月24日，患有脊椎病的医院住院治疗。出院时，王平发现，在收费清单上，出现了自己未曾做过的治疗项目，如梅花针、银针和拔罐等等。他甚至还拿到了价值元的大量疗养药，其中仅自付元，医保则报销了元。王平说，因为开的药太多了，在这次住院后，全家一年内都不用再买疗养类药品。
同年7月，患有鼻炎的病人医院就诊时，被建议住院治疗。5天后出院时刘某发现，自己所有的食宿、医药费用，医院都以医保卡报销的形式与医保中心进行结算。除了入院时缴交的元住院手续费之外，刘某自己一分未花，甚至医院的元返还。
另一位病医院被诊断为颈椎病，住院5天。但他的病例上却写着：拔罐治疗罐，相当于住院期间每天拔了罐。
在上述情况中，医院以优惠或倒贴等方式诱导病人住院，患者则在自觉或不自觉的情况下，与医院达成共谋同盟，骗取医保基金。
同年8月，经多名患者爆料，长沙市医疗保险管理服医院进行了调查。截至年8月底，长沙市医保中心共对71家定点医疗机构进行检查，最后共有18家定点医疗机构，分别被处以暂停医保结算一个月、三个月和六个月的处分，骗保涉案金额达多万元。
而在一些基层地区，骗保的型态和手段更为露骨。
位在福建省南平医院医院，由当地3家不同的医疗机构整编而成。该院由于医疗点分散，管理混乱，人才流失等原因，经营效益一直不好。从年起，担任该院院长的甘国明便打起了套取新农合资金，给医院“创收”的主意。
年2月份，医院召开由院长牵头、各科室负责人参加的院委会，会上提出要“全院一盘棋”，套取新农合资金。医院内科、外科、精神科、手术室、药房等主要科室作为操作者，通过“享受免费体检”等诱因，收集参保人员的农保卡、医保卡、身分证原件及复印件等材料。掌握这些材料后，院方再通过大规模虚构入院手续、虚列治疗费用等手段，在两年内连续骗取新农合资金。
根据法院审理结果，从年2月至年底，医院共套取新农合资金等共计万余元，并将这些钱以绩效工资、补贴等名义，私分给各科室医务人员。
管控从何处下手
北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩告诉财新记者，目前整治医保诈骗乱象时，主要采取的是事后追究的手段，事前监管则处于空白。
刘国恩说，“首先是相关的核查监管系统不健全。比如说了很多年的电子档案、医保数据的全信息化，医院的大数据系统等等，如果这些信息系统不能建立、互相联通的话，当医患进行不正当的合盟时，就会使第三方支付出现比较大的问题”。
他建议，可以通过几个平台的联通进行事前核查，对可疑情况拒付资金，然后在此基础上进行人工随机抽查。“如果有漏网之鱼再重罚，严格按照人大的法律，多管齐下治理问题”。
此外，从医院角度看，医保资金在支付给医疗服务机构的时候，并未形成一个正向的激励机制。刘国恩解释，所谓激励机制，就是要完善医保的支付手段，使医疗机构能够从管理好支付费用、实现节约的过程中，获得补充和更多的收益，形成“费用管理越好、越有效，年终收益也更多”的局面。如此一来，便能向医疗机构提供节约医保用度的正向激励。但刘国恩坦言，光有激励机制也不能完全解决“医患合盟”的难题。
*二丹也说，“性质非常恶劣的恶意骗保事件，其实不是特别多”，“但是扩大指针、让原本可以在门诊治疗的（病人），住院治疗了，消耗更多的医保统筹账户资金”等现象仍然比较普遍，“这部分更需要引起